隨著政策上對(duì)公立醫(yī)院的限制越來(lái)越嚴(yán)格，加上分級(jí)診療的推進(jìn)，以遠(yuǎn)程問(wèn)診為基礎(chǔ)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院（互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）開(kāi)始頻繁出現(xiàn)在人們的視野中。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)有超過(guò)20家公司在運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。移動(dòng)醫(yī)療風(fēng)光不再，醫(yī)藥電商熱度已過(guò)，給市場(chǎng)的下一個(gè)故事該怎么講呢？

在現(xiàn)在的市場(chǎng)現(xiàn)狀下，不得不說(shuō)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院確實(shí)是一步好棋，既能讓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的獲取用戶(hù)，繼續(xù)通過(guò)藥品獲利，又能讓大醫(yī)院光明正大的繞過(guò)藥占比和診療人數(shù)限制等政策管制。

從目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的發(fā)展來(lái)看，有著明顯的區(qū)域性，一般都是在獲取地方政府的扶植政策后才有機(jī)會(huì)展開(kāi)。比如這次足羽應(yīng)阿里健康的邀請(qǐng)來(lái)奉節(jié)縣網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點(diǎn)的走訪，參與接待的是縣宣傳部的人，著實(shí)有些意外。
 

阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是如何做分級(jí)診療的？

阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院于2015年11月在湖北武漢市中心醫(yī)院上線試點(diǎn)；2016年1月18日，在湖北省洪湖市洪獅漁場(chǎng)的農(nóng)村淘寶服務(wù)站開(kāi)通，為漁民提供網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)的掛號(hào)視頻問(wèn)診咨詢(xún)、電子處方、藥品配送至村等完整的醫(yī)藥服務(wù)。

阿里健康可以借用農(nóng)村淘寶服務(wù)站開(kāi)展業(yè)務(wù)，與阿里巴巴的電商、金融、教育和文娛等資源一起下沉到基層。在村淘3.0中，阿里健康計(jì)劃分階段在農(nóng)村淘寶服務(wù)站配置相關(guān)設(shè)備，提供慢病篩查與管理服務(wù)。但這與村醫(yī)的職能重合，不知阿里健康怎么處理農(nóng)村淘寶服務(wù)站與村醫(yī)的關(guān)系。

在武漢市中心醫(yī)院版本的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院基礎(chǔ)上，阿里健康想要構(gòu)建省、縣、村網(wǎng)絡(luò)分級(jí)診療模式。在重慶奉節(jié)縣試點(diǎn)項(xiàng)目中，阿里健康承擔(dān)技術(shù)方案的設(shè)計(jì)和解決，建立互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療平臺(tái)，將村醫(yī)和奉節(jié)縣人民醫(yī)院、西南醫(yī)院連接在平臺(tái)上。

具體而言，村醫(yī)負(fù)責(zé)處理村民大多數(shù)常見(jiàn)疾病，但是針對(duì)一些應(yīng)對(duì)不了的棘手癥狀，村醫(yī)可向上一級(jí)縣醫(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)獲得幫助；縣醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)過(guò)面對(duì)面方式的遠(yuǎn)程視頻問(wèn)診，如患者病情較輕，即由縣醫(yī)院醫(yī)生與村醫(yī)溝通，開(kāi)具處方，村醫(yī)根據(jù)村內(nèi)藥房情況給患者供藥；如果患者需要進(jìn)一步的檢查和治療，通過(guò)縣級(jí)醫(yī)院的綠色通道前往就診。

如縣醫(yī)院判斷患者病情復(fù)雜，可在線邀請(qǐng)三甲醫(yī)院西南醫(yī)院專(zhuān)家會(huì)診，必要時(shí)則把患者轉(zhuǎn)診到西南醫(yī)院?；颊呷?，西南醫(yī)院發(fā)起向下轉(zhuǎn)診，使得患者可以回到縣和村康復(fù)治療。

除此之外，村醫(yī)與農(nóng)村淘寶服務(wù)站合伙人配合，作為血糖、血壓、心電等智能設(shè)備的直接使用者。在村醫(yī)的日常簽約隨訪中，用智能硬件測(cè)試并記錄下村民的各項(xiàng)身體數(shù)據(jù)，為村民建立慢病的電子病歷、電子健康檔案。

村醫(yī)摸底篩查村民身體狀況，發(fā)現(xiàn)疑似患者，通過(guò)農(nóng)村淘寶服務(wù)站或者村衛(wèi)生室配備的寬帶網(wǎng)絡(luò)和電腦，在阿里健康網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院平臺(tái)，向上一級(jí)醫(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)。阿里健康的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院系統(tǒng)支持電子處方，有醫(yī)療場(chǎng)景的應(yīng)用。

對(duì)于這一模式的落地，奉節(jié)縣副縣長(zhǎng)吳康軒表示：“縣政府希望進(jìn)一步和阿里健康探索精準(zhǔn)扶貧和醫(yī)保在線支付，下一階段，將嘗試在分級(jí)診療平臺(tái)打通醫(yī)保在線結(jié)算，同時(shí)，政府為貧困地區(qū)人群購(gòu)買(mǎi)體檢服務(wù)，減輕當(dāng)?shù)刎毨巳壕歪t(yī)購(gòu)藥方面的資金壓力。”
 

我所看到的奉節(jié)縣網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點(diǎn)是怎樣的？

由于中國(guó)基層醫(yī)療整體實(shí)力不強(qiáng)，單點(diǎn)獲客的增速不會(huì)太快，依然需要布點(diǎn)范圍增加來(lái)推動(dòng)。對(duì)于同阿里健康合作上線網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的奉節(jié)縣來(lái)說(shuō)，在村級(jí)診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院布點(diǎn)的速度，同縣醫(yī)院、西南醫(yī)院的遠(yuǎn)程問(wèn)診門(mén)診量密切相關(guān)。

遠(yuǎn)程問(wèn)診的服務(wù)費(fèi)參照線下掛號(hào)費(fèi)，很難大幅度改變，最有可能影響市場(chǎng)規(guī)模的是開(kāi)藥情況。在奉節(jié)縣的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點(diǎn)沒(méi)有提到零售藥房，而是特別強(qiáng)調(diào)了“村醫(yī)根據(jù)村內(nèi)藥房情況給患者供藥”。在去村診所采訪的時(shí)候，足羽去看了村醫(yī)的藥房，一個(gè)中藥的藥櫥，一個(gè)西藥的藥架，一個(gè)桌子，藥瓶藥盒擠在一起，并沒(méi)有規(guī)范化的分類(lèi)放置，和印象中的小診所沒(méi)有多少區(qū)別，略顯失望。據(jù)說(shuō)，這是當(dāng)?shù)貤l件比較好的一家村診所。

不過(guò)遠(yuǎn)程問(wèn)診現(xiàn)階段主要針對(duì)常規(guī)疾病，加上在零售端或基層取藥，價(jià)格相對(duì)便宜，的確可以降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

此次走訪中看到的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院分級(jí)診療試點(diǎn)，在技術(shù)設(shè)備上并無(wú)多少創(chuàng)新之處，網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及遠(yuǎn)程問(wèn)診條件還停留在比較“原始”的水平。去了縣醫(yī)院，組織方讓參觀了正在進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診的診室。房間里前方的墻上掛著一個(gè)電視屏幕（并不大，就是平常家里看的那種），幾臺(tái)電腦，有一位縣醫(yī)院的醫(yī)生正在通過(guò)電腦屏幕上的視頻窗口（你完全可以打開(kāi)QQ視頻體會(huì)一下，因?yàn)槲矣X(jué)得沒(méi)有什么區(qū)別）和西南醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的周向東主任醫(yī)師遠(yuǎn)程會(huì)診。

并沒(méi)有大家想象中類(lèi)似科幻電影那樣高大上的感覺(jué)，縣醫(yī)院的這位醫(yī)生依然在紙上用簽字筆寫(xiě)著什么，然后我注意到了墻上掛著的遠(yuǎn)程會(huì)診的流程，其繁瑣程度，我想如果有患者確實(shí)需要走這個(gè)流程，應(yīng)該是比較困難的。而對(duì)于當(dāng)?shù)卮迕駚?lái)說(shuō)，即便是讓他們弄明白這個(gè)東西是什么，恐怕也不太容易。

的確，我們不難理解地方政府、基層醫(yī)院、握有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三甲醫(yī)院，以及阿里健康，甚至阿里巴巴的農(nóng)村淘寶這些參與方的用心，也承認(rèn)他們也都確實(shí)有想做些事情的本心。但通過(guò)這次的走訪，我很難感受到真正的參與主體：患者、醫(yī)務(wù)人員，對(duì)此事的熱情。

在奉節(jié)縣竹坪村衛(wèi)生室外面，我看到了很多圍觀的村民，就像看動(dòng)物園才有的動(dòng)物一樣，看著我們這些人來(lái)了，又走了。而無(wú)論是村醫(yī)還是在縣醫(yī)院我們僅見(jiàn)的一位參與網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的年輕醫(yī)生，臉上都是例行公事的冷漠。在現(xiàn)場(chǎng)，攝影師對(duì)村醫(yī)說(shuō)，你抬頭看著上面（攝像頭），然后村醫(yī)就一直抬頭看著上面，而不是看著正在問(wèn)診的那位老奶奶。

所謂的電子處方、遠(yuǎn)程送藥，以我所見(jiàn)的基礎(chǔ)設(shè)施和人員配備來(lái)看，實(shí)在不能期望實(shí)際的效率與利用率有多高。

群訪環(huán)節(jié)，邀請(qǐng)來(lái)站臺(tái)回答問(wèn)題的嘉賓一本正經(jīng)的走著流程，有些嘉賓的回答甚至能明顯看出來(lái)連基本的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院模式都不了解。這讓足羽對(duì)參與這次采訪的意義產(chǎn)生了懷疑，與其這樣，倒不如找?guī)讉€(gè)醫(yī)療行業(yè)的朋友喝茶聊天，恐怕也比這里能獲取的信息要多吧。

讓我感興趣的點(diǎn)在于，阿里健康能否在地方政府的配合下，打通醫(yī)保在線支付的流程。當(dāng)?shù)卮遽t(yī)走訪的時(shí)候，來(lái)就醫(yī)的基本全是老年人，并沒(méi)有看到他們有使用智能手機(jī)的跡象，就更不用說(shuō)網(wǎng)絡(luò)支付（支付寶）了。而村醫(yī)在操作過(guò)程中，足羽也沒(méi)有看到有涉及在線支付的環(huán)節(jié)。

當(dāng)?shù)鼗鶎右苿?dòng)網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)普及，在奉節(jié)縣竹坪村的時(shí)候，足羽用手機(jī)測(cè)試移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)很好。但看到的年輕人卻不多，多數(shù)都是中老年和兒童，也沒(méi)見(jiàn)到太多當(dāng)?shù)卮迕袷褂弥悄苁謾C(jī)上網(wǎng)的場(chǎng)景。

交通設(shè)施整體來(lái)看比較完善，但當(dāng)?shù)卮迕袢タh醫(yī)院就醫(yī)交通和時(shí)間成本依然很高，在這里開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點(diǎn)確實(shí)有其實(shí)際的需求。不過(guò)目前的做法，我卻并不看好。地方政府的大力支持，以筆者所見(jiàn)，更多的恐怕是停留在宣傳和政績(jī)?cè)V求層面，能否真正落實(shí)并取得他們宣傳所說(shuō)的效果，存疑。不妨等一兩年后再來(lái)看。
 

網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院待解的難題有哪些？

1、針對(duì)小病和慢病為主的普通疾病的問(wèn)診，在我國(guó)這類(lèi)醫(yī)療服務(wù)的可獲取性很強(qiáng)，除了少數(shù)偏遠(yuǎn)交通極不便利的地區(qū)，很少出現(xiàn)看病要排很長(zhǎng)時(shí)間隊(duì)的問(wèn)題；同時(shí)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格又很低，痛點(diǎn)其實(shí)在于患者對(duì)名醫(yī)的需求，也就是說(shuō)主要是掛號(hào)，而非網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院主推的遠(yuǎn)程問(wèn)診。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能否解決這一痛點(diǎn)，而這里的市場(chǎng)空間又能否支撐起一個(gè)產(chǎn)業(yè)，目前還沒(méi)有答案。

2、近些年，醫(yī)鬧連續(xù)出現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院體系中醫(yī)患不在當(dāng)?shù)?，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和事故要怎么處理？在重慶市奉節(jié)縣的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院試點(diǎn)中，出現(xiàn)這類(lèi)問(wèn)題如何明確各方責(zé)任？在楊昇教授的《鄉(xiāng)村醫(yī)療，在改革中離救死扶傷越來(lái)越遠(yuǎn)》一文中，也有提到醫(yī)療糾紛造成村醫(yī)不敢出診的現(xiàn)象：
 

問(wèn)：為什么沒(méi)去出診，今天沒(méi)病人找嗎？

他無(wú)奈地笑笑說(shuō)早就不出診了，在現(xiàn)在的民情世風(fēng)和政策要求下，誰(shuí)還敢去患者家里看病？如果去患者家里給打針或輸液，萬(wàn)一出點(diǎn)小問(wèn)題，患者肯定會(huì)索要很高的賠償，上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)也肯定要重罰醫(yī)生，與其承擔(dān)這么大風(fēng)險(xiǎn)，還不如安心地坐著曬太陽(yáng)。

說(shuō)的也是，記得前段時(shí)間某市一個(gè)兒科醫(yī)生下班后在家里為求上門(mén)的患者看病，后來(lái)孩子死了，家屬索要很高的賠償，醫(yī)生不但賠了大筆錢(qián)，還擔(dān)上了非法行醫(yī)的罪名，毀了一世清白。所以現(xiàn)世已不同于過(guò)往，人心不古世風(fēng)日下的的環(huán)境中，保護(hù)自己才是醫(yī)生首先要考慮的。

在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的場(chǎng)景中，這個(gè)問(wèn)題是否會(huì)造成村醫(yī)過(guò)于依賴(lài)遠(yuǎn)程問(wèn)診的情況發(fā)生，無(wú)論大病小病都推給上級(jí)醫(yī)院，自己根據(jù)處方開(kāi)藥，來(lái)規(guī)避醫(yī)療責(zé)任。

3、網(wǎng)絡(luò)購(gòu)物已經(jīng)普及，但讓人們尤其是村民通過(guò)網(wǎng)絡(luò)看病，的確很難，沒(méi)這個(gè)習(xí)慣啊。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的體系搭建好了，怎么吸引醫(yī)患雙方去用，不知阿里健康有沒(méi)有想好。劉謙之前曾撰文寫(xiě)道：

“你得體驗(yàn)好、價(jià)格低還能治好病，面向C端的推廣注定會(huì)耗時(shí)耗力，絕對(duì)不省錢(qián)不省心；有患者還不夠，你得有足夠多的專(zhuān)家，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家稀缺還都特忙，憑什么讓人家自愿在你的網(wǎng)絡(luò)上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)呢？想高薪聘請(qǐng)專(zhuān)家的地方多了，你得讓專(zhuān)家相信網(wǎng)絡(luò)上有他想要的患者，網(wǎng)絡(luò)有他需要開(kāi)的藥，網(wǎng)絡(luò)上還不會(huì)增加醫(yī)療糾紛？

懂行的人會(huì)告訴你互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建造成本不比蓋樓買(mǎi)設(shè)備少：在線診療、在線醫(yī)囑、電子病歷和處方、費(fèi)用結(jié)算和影像傳輸系統(tǒng)都不是省油的燈，國(guó)內(nèi)還能沒(méi)有成熟的體系可買(mǎi)，自己開(kāi)發(fā)再通過(guò)衛(wèi)計(jì)委審查可費(fèi)勁了。看不見(jiàn)的地方花錢(qián)才叫厲害，不然怎么做到醫(yī)療安全可靠、患者隱私有保障呢？”
 

總結(jié)

也許在基層想做些實(shí)事，確實(shí)很難很難，也許足羽所看到的是在中國(guó)做事情必需有的過(guò)場(chǎng)，有了互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)的參與，無(wú)論今后效果如何，我想總不會(huì)比以前更糟糕，總歸是有了改變的可能和機(jī)會(huì)。
 

當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的改善，還是要依靠居民收入水平的提高。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院也好，分級(jí)診療也好，必須等待時(shí)機(jī)的成熟，而非可以強(qiáng)為。奉節(jié)縣的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院能走到哪一步，我們還不清楚，惟愿政府少些干預(yù)，讓互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)、當(dāng)?shù)鼐用窕颊?、醫(yī)生和醫(yī)院真正參與進(jìn)來(lái)，并主導(dǎo)這個(gè)進(jìn)程。如果覺(jué)得進(jìn)步太慢，想以資本和行政的力量強(qiáng)行推動(dòng)，其實(shí)看穿了一步也挪不動(dòng)，硬激向前一尺，必仍退回十寸，還是不能不期望于公眾的真正參與。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、分級(jí)診療的問(wèn)題，在公眾真能參與時(shí)，才能獲得合理的解決。

早已全球化了的阿里巴巴，其農(nóng)村淘寶的網(wǎng)點(diǎn)作為深入中國(guó)基層的觸角，至少在互聯(lián)網(wǎng)層面將基層鄉(xiāng)村納入了全球化的體系，而醫(yī)療只是這個(gè)進(jìn)程中的一個(gè)線條而已。